本草故事会:附子等温里药如何用才安全?

导读：凡以温里祛寒、治疗里寒证为主要作用的药物称温里药。本类药对于寒客脾胃之脘腹冷痛、呕吐泻痢，寒饮郁肺之咳痰稀白，寒凝肝经之寒疝腹痛、厥阴头痛，以及肾阳亏虚之阳痿早泄、腰膝凉痛、夜尿频多，亡阳证之手足逆冷、脉微欲绝、大汗淋漓等，均可斟酌应用。但此类药辛热燥烈，用之不当，易伤阴助火。人不明理，不可以学医；医不明理，不可以用药。临床合理用药，至关重要。今天我们就其如何合理应用，做简要介绍。

【辨证候用药】

温里药药性温热，辨证属于阴证、寒证，见面色灰暗、口淡不渴、畏寒肢冷、小便清长、大便溏薄、脘腹冷痛、脉象弦紧或沉迟、舌淡苔白等，不论证情之轻重缓急，俱可酌情使用。应用温里药还应根据寒证所在部位，选用相应的药物，如寒客肝脉选小茴香、吴茱萸等，寒饮郁肺选干姜、细辛等，寒凝中焦选高良姜、胡椒等，肾阳不足、命门火衰选附子、肉桂等，做到分经用药，药物直达病所，温里散寒功优。

【辨体质用药】

《灵枢·卫气失常》：“细理者热，粗理者寒。”据此，临床见到皮肤纹理细者，考虑其体质偏热，当慎用温里药；纹理粗者，体质偏寒，应适当重用温里药。

【辨时序用药】

温里药秋冬可重用，以散寒扶阳。春夏需慎用，以免助热伤阴。正如《素问·六元正纪大论》所说：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热。”

【辨品种用药】

乌头：乌头有川乌、草乌之别，明代医家张志聪认为，二者同属一物，家种者为川乌，野生者为草乌。现今有关乌头基原的研究表明，二药均系毛茛科植物，川乌系乌头的干燥母根，草乌系北乌头的干燥块根，与古说有别，当从。川、草乌辛苦大热，有大毒，功能祛风散寒止痛，而草乌毒性尤紧。《本草求真·卷四》：“川乌搜风湿痛痹……草乌悍烈，仅堪外治。”故草乌内服宜慎。

【辨药性用药】

附子为回阳救逆第一要药，故亡阳证应首选此药。该药又善散寒止痛，阴寒性腹痛、痹痛等亦需重用之。肉桂善温命门火，治疗命门火微者可首选此药。又，“木得桂而枯，削桂钉木根，其木即死”。肝属木，肉桂克木，知肉桂入肝经，能制肝，祛风，息风，故《备急千金要方·卷第八》用之治中风口眼歪斜，效佳：“酒煮桂，取汁，以故布搨病上，正则止。左喎右，右喎左。”干姜长于散脾寒，高良姜长于散胃寒。小茴香、大茴香长于散肝经寒邪。吴茱萸有小毒，可以散肝胃二经寒邪，外用能引火下行，《本草从新》谓：“口舌生疮，为末，醋调，贴足心，过夜便愈，能引热下行。”花椒杀虫，常用于治疗皮肤瘙痒，因“痒中有虫”，也可取其麻、辛性味，外用以麻醉止痛，等等。临证详辨各药药性特点，则用之不殆。

【辨炮制品用药】

附子的法定饮片有生品和制品两种，医圣张仲景用生附子扶阳回阳，炮附子散寒止痛。现今认为生品毒性大，制品毒性小，故临床多用制附子。但《本草从新》认为，“土人以盐腌之，愈减其力”。现今的制附子是经过盐水炮制的，故其功效尚待重新评价。川乌与草乌生品毒性甚大，制品毒性减缓，故内服一般使用制川乌、制草乌。

《本草求真》应用炮制品时提出，“干姜其味本辛，炮制则苦，大热无毒，守而不走……除寒炒黑，其性更纯，味变苦咸，力主下走，黑又止血……血寒者可多用，血热者不过三四分为向导而已，”大茴香“必得盐引入肾，发出阴邪，故能治疝有效”。吴茱萸闭口者有毒，“陈者良，泡去苦烈汁用，止呕黄连水炒，治疝盐水炒，治血醋炒，”花椒闭口者亦毒，“微炒去汗，捣去里面黄壳，取红用，得盐良”。温里药适宜炮制，贴切病证，用药可效。

【合理剂型用药】

在《伤寒论》《金匮要略》中，使用附子的处方共有30首，其中有24首是汤剂，说明医圣张仲景主要是通过煎煮的方式来降低附子毒性的，提示附子内服宜入汤剂。川乌、草乌亦然。肉桂内服适宜入散剂，若入汤剂应当后下，如《本草从新》所云：“群药煎好方入，煎一二沸即服。”胡椒宜做散剂服用。

【合理配伍用药】

温里药的常用配伍有：（1）配伍补阳药。温里药主治阴寒内盛证，阴盛往往兼有阳虚，故适宜配伍补阳药，以助其散寒之功。

（2）配伍甘缓药。温里药药性辛热走窜，适当配伍甘缓之品，缓其药性，留恋药力。如大乌头煎和乌头汤皆用蜂蜜煎煮乌头，蜂蜜微甘，一则留恋乌头药力，二则减其毒性。

（3）配伍养阴药。温里药药性温热，易伤阴液，故可佐以益阴之品，防其伤真阴。此外，温里药中常用的配伍药对应予掌握，如附子配干姜回阳救逆（附子无干姜而不热）。附子配肉桂温补肾阳、补助命门火。附子配人参益气回阳，“顷刻化气于乌有之乡，生阳于命门之内”。高良姜配香附散寒行气止痛，主治寒凝中焦之胃脘凉痛等。

温里药的配伍禁忌也应了解，如附子、川乌、草乌禁忌与半夏、瓜蒌、天花粉、白蔹、贝母、白及配伍，肉桂不宜与赤石脂配伍，丁香不宜与郁金同用等。

【合理剂量用药】

温里药药性温热，应把握安全剂量。《中国药典》规定其内服入汤剂的用量是：附子3～15g/d，制川乌、制草乌1.5～3g/d，吴茱萸1.5～4.5g/d，丁香1～3g/d，花椒、小茴香、八角茴香3～6g/d，荜茇、荜澄茄1.5～3g/d等等。至于胡椒，研末服0.6～1.5g/d。中医界的火神派使用附子，每日用量多达30g以上，甚至超过100g，但需先煎2小时以上。本人统计了3400余例应用附子的医案，发现附子中毒剂量多在20g/日以上，这对于临床安全使用附子剂量可提供一定参考。

【合理煎药方法】

温里药中的附子煎煮时间，随用量而定，15g以下先煎30min左右，15～30g先煎60min左右，剂量加大，煎煮时间相应延长。川乌、草乌的煎煮方法仿此。

【参考现代研究用药】

现代研究表明，附子有抗炎，镇痛，局部麻醉，扩张冠状动脉，抗心肌缺血，强心，抗休克，扩张外周血管，延长凝血时间，促进细胞免疫功能，抗溃疡，抗肿瘤等药理作用，供参考。

肉桂能抗血栓形成，促进肠管运动，促使肠道积气排出。吴茱萸能抑制肠道的异常发酵，促进消化液的分泌。花椒有较强的抗白血病作用，又能抗菌、驱蛔、局部麻醉。胡椒具抗癫痫、促进消化等作用。丁香能健胃、抗菌、抗病毒。八角茴香有促进胃肠蠕动及升高白细胞等作用。小茴香有健胃及雌激素样作用。干姜有保护胃黏膜、抗溃疡、解痉、止泻、止咳平喘及抗凝血等作用。

本文来源于《中药合理应用二十讲》。

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