抢救脾破裂病人,难在哪里?

　　脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官，如果脾脏原先有病，更容易在外力作用下破裂。外伤性脾破裂发生率几乎占各种腹部闭合伤的20%～40%。当然，脾脏也有自发性破裂的情况。

　　到目前为止，脾破裂仍然有一定的死亡率。即使医学技术发展到今天，脾破裂病人，仍旧有可能走着来医院，最后抬着去殡仪馆。单纯脾破裂，死亡率还在10%左右，如果有多发伤，死亡率可以达到15%到25%。因为脾破裂，有很多风险。

　　脾破裂，从单纯的包膜下血肿，到粉碎性脾脏破裂或者脾门血管损伤，按照损伤的严重程度，可以分为5型，有的脾破裂，不需要急诊手术。本文所说的抢救脾破裂病人，指的是损伤严重，出血量大，已经出现休克或者马上回出现休克，需要马上进行抢救手术的脾破裂。

　　脾破裂的风险，有些是纯粹的医学问题，有些却是和医学问题无关。下面，我们就来说说这些风险。

　　第一个难度是，脾脏破裂的早期快速诊断，有一定的难度。

　　脾脏的解剖位置。上图是脾脏的解剖示意图。脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被一些韧带固定在左上腹的后方，在胸壁后方，有肋骨保护。正常人的脾脏，在腹腔里摸不到。当然肿大的脾脏，可以摸到。脾破裂的时候，往往肋骨会有损伤，肋骨的疼痛比较明显。脾脏本身没有什么痛觉，脾破裂的时候，流出来的血液刺激腹膜，才会引起轻微的腹痛。这种轻微的腹痛，往往会被剧烈的肋骨骨折的疼痛所掩盖。

　　我遇见过很多个腹痛不明显的脾破裂的病人。病人胸部受到撞击后，因为胸痛来就诊。病人并没有说他们有肚子痛，他们要求看的是胸痛。出于职业敏感，我给他们检查了腹部，才发现了脾破裂，及时做了急救的手术。

　　有经验的外科医生，对于左边第6肋骨一下的胸壁损伤，不管有没有肋骨骨折，都会留意有没有脾脏的损伤。(右边的胸壁损伤，可能会导致肝破裂。这个以后再说。)如果你因为外伤而去看胸痛，医生让你去做个腹部的B超，千万不要以为医生只是在赚你的检查费哦。

　　第二个难度是，严重的脾破裂，出血快速，需要快速诊断，快速抗休克，快速急诊手术。这些病人根本没有足够的的时间去做检查。

　　二十年前，我刚刚工作的时候，我们凭借病人的左上腹或者左下胸的外伤史、体检有腹膜炎表现，腹腔穿刺有不凝血液，就要马上准备手术了。最多，在准备手术的时候，再做个床边的B超，就很好了。这样，一个脾破裂的病人，来到急诊室后，最顺利，最快大约半小时左右的时间，就可以送到手术室急诊手术了。

　　但是，这种情况，在悄悄地发生变化。不知道从什么时候开始，做医生，还要防备病人告医生了。上了法院，有病史，体检，和腹腔穿刺，没有客观的检查，证据上显得不足。所以，医生越做越保守，现在的大部分脾破裂病人，往往需要做个腹部CT，明确了脾破裂或者腹腔内出血的部位后，医生才敢去手术。这样做，医生就没有开错刀的风险，但是，病人出血过多的风险，却大大地增加了。有些严重的脾破裂病人，拖延上半小时，就会再也救不回来。也就是说，总有些人，会死在去做CT等检查的路上。

　　现在是依法治国了，法律都讲究证据。但是，法律在生命面前，又是这么冰冷无情。这一现象的出现，我觉得很悲哀。如果医生都人人自危，不求有功，但求无了，一定会把病人查清楚再做手术;急诊的抢救手术，一定会趋于保守和谨慎，那么危害的，将是一些病人的生命。

　　我不知道，谁有智慧可以解决这个难题。

　　第三个难度，脾破裂的病人，因为大出血，往往需要输血。医生经常会拿不到足够的血液。我国现行的用血制度，血液归血站管。要用血的时候，医院再到血站拿血。由于大家都知道的，网络上有关献血的谣言，一直就不绝于耳，血站经常闹血荒，医生经常会拿不到足够的血液来救人。有些病人是熊猫血型，那么拿血会更困难。有一次都因为拿不到足够的血，我们在手术台上眼睁睁地看病人死去，我心很痛。

　　所以我一直在宣传无偿献血。如果有可能，下次我去献血的时候，会做个视频直播，来消除一些人对于献血的误解。

　　第四个难度，就是钱。脾破裂的病人，因为事发突然，身边往往不会带有多少钱。而病人的病情，往往又等不到病人交上足够的钱以后再做手术。所以，危及生命的脾破裂病人，我们往往会第一时间就给病人动手术，手术后再追讨费用。但是人救回来后，总有一些病人会欠费。有些是恶意欠费，有钱不肯付。有些人，确实是拿不出钱来，他们家中一贫如洗，你到哪里去拿钱?遇上这种情况，医生、科室和医院就得按比例承担这些欠费。也就是说，医生救了人，还要赔钱。有些病人，救不回来，死在手术台上了，如果遇上家属们会闹，依现在的国情，医生往往还得赔钱。我的第一次因为病人欠费被扣钱，就是救了一个脾破裂病人，人好了，欠费逃走了。

　　遇上这类急诊病人，一些不是很大的医院的医生，也可以婉拒病人：“哎呀，你这病太重了，我们这里治不了，快去XX医院吧，就这样可以把病人送走。”可是这样，病人路上也会出危险啊。大部分医生都不会这么做。而大医院，则很难这么做了。

　　这是一个非医学问题的难题，目前，我看不到如何来解决的希望。

　　第五个难度，手术前的谈话很难。

　　许多车祸引起的脾破裂，往往找不到家人来签字。这个时候，为了抢救病人，医院的领导往往会代签，反而会顺利些。

　　有时候，有些家属就是不肯签字同意手术，会把我们急死。

　　有时候，有些家属非常好学，可以很耐心地在文书上一条一条看，一条一条问。一个输血前的谈话，需要半小时，一个手术前的谈话，又需要半小时，这是常见的事情。好几次遇见病人家属是小学老师，他们真的很好学，我急着谈话完去做手术抢救病人，但是，他们不问个明白，就是不签字。要知道，有时候，耽误半小时，就是一条命的代价啊。

　　所以，我建议，如果你的亲人需要急诊手术，手术前的谈话，就不要浪费时间去问个明白了，要相信医生的一切努力是为了救人，你就爽快地签字吧。时间就是生命啊。

　　最后，脾破裂的手术，可以用传统的开腹手术，有条件和技术的医院，也可以用腹腔镜手术，临床医生会结合自己医院的条件和病人的情况做出合适的选择。